CUSTOMER SUGGESTION/FEEDBACK FORMنموذج تقديم مقترحات/ملاحظات


من أجلكم وسعياً إلى تقديم خدمة متميزة ، فإنه يسرنا تلقي ملاحظاتكم واقتراحاتكم ، مؤكدين لكم أنها تؤخذ بعين الإعتبار، شاكرين لكم ثقتكم بنا، وممتنين لكم على تزويدنا بهذه المعلومات القيمة.
In order to provide you with excellent service, we will be pleased to receive your complaints, remarks or with this valuable information.

I. RECEIVER OF THE SUGGESTION/FEEDBACK / I. مستلم الإقتراحات/الملاحظات

Name of Hospital Staff: / اسم موظف المستشفى
Department: / Department:
Date: / التاريخ

II. CUSTOMER’S DETAILS / II. بيانات العميل :

Name of Customer: / اسم العميل
Address: / العنوان
Telephone No: / الهاتف
Mobile: / الموبايل
Fax : / بريد الكتروني
Email: / فاكس

III. SUGGESTION / FEEDBACK: / III. الاقتراحات :

Please check category: / يرجى اختيار الفئة التي تخصها الاقتراحات :
In Patient Services / العيادات الخارجية
Out Patient Services / العيادات الداخلية (التنويم)
Hospital Environment / الأدوات والتجهيزات
Facilities & Equipment / المظهر العام للمستشفى
Hospital Staff (Medical, Nursing and Support Staff) / موظفي المستشفى (أطباء، تمريض، و آخرون)
Suggestion / Feedback: / الأقتراحات

Additional information