Patient Complaint Form نموذج شكوى المرضى


من أجلكم وسعياً إلى تقديم خدمة متميزة ، فإنه يسرنا تلقي ملاحظاتكم واقتراحاتكم ، مؤكدين لكم أنها تؤخذ بعين الإعتبار، شاكرين لكم ثقتكم بنا، وممتنين لكم على تزويدنا بهذه المعلومات القيمة.
In order to provide you with excellent service, we will be pleased to receive your complaints, remarks or with this valuable information.

I. Complaints Information : / 1. بيانات الشكوى :

Date: / التاريخ
Time: / الوقت
In-Patient- Room No: / القسم الداخلي- رقم الغرفة
Out-Patient-Clinic: / العيادات الخارجية – العيادة
How was the complaint made: / كيفية تقديم الشكوى Written / شفهياً
Verbal / كتـابة

II. Complainant Information: / .2بيانات مقدم الشكوى :

Complainant name: / الإسم
Relation to patients: / علاقته بالمريض
Patient name: / إسم المريض
Patient medical record No.: / رقم الملف الطبي
Telephone No. : / رقم الهاتف Complainant / مقدم الشكوى
Patient / المريض
Mobile.: / الجوال
Home : / المنزل
Work.: / العمل
Fax No.: / رقم الفاكس
E-mail: / البريد الإلكتروني

III. Subject (In detail): / 3. تفاصيل الموضوع :

Date and Time of problem.: / تاريخ ووقت حدوث المشكلة :
Place: / المكـــان
Involved persons : / اسم الأشخاص المعنيين بالشكوى : 1.

2.

3.


Witnesses (if present): / أسماء الشهود ( إن وجدوا ): 1.

2.

Labor Management and Ethical Conduct: / 4. طبيعة الموضوع :

IV. Nature of subject: / 3. طبيعة الموضوع :

Additional information